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打(da)活“開源(yuan)節流”組合(he)xian)管好人民(min)群(qun)眾(zhong)“救命(ming)錢(qian)”

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2019/8/28 8:58:39 來(lai)源(yuan)︰婁(lou)底新新網 通(tong)訊dui)保呵靨/span>

這是一個破冰回(hui)暖的故(gu)事,這是一個逆境(jing)cheng)晃?陌咐li),這是一個敢(gan)于(yu)創新的典(dian)型。曾經一度ren)萑肜?jing),舉(ju)步維艱,城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保基金虧(kui)損上億,拖欠醫(yi)保費用導致定(ding)點醫(yi)院和tuo) 橐┐?追啄質隆P鋁斕及嘧由(you)先(xian)魏螅 陸ㄖzhi)、勵精圖治,精準打(da)出一系列“組合(he)xian) 保 喚 瘓ju)扭(niu)轉虧(kui)損局面,基金監管得到全(quan)面加強,醫(yi)保資金使用效率大幅提高,而且實現(xian)了幾個率先(xian),成(cheng)為(wei)業(ye)界兄弟單位學習的榜樣︰率先(xian)在全(quan)省縣級市中引入“智能審核”平(ping)台,率先(xian)在婁(lou)底乃至全(quan)省推行醫(yi)療支付“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審”機(ji)制(zhi),為(wei)醫(yi)保資金有效監管提供了樣板,它——就(jiu)是冷水江市醫(yi)療保障局。

困境(jing)在前勇擔當

冷水江市醫(yi)療保障局前ba)砦wei)冷水江市醫(yi)療保險(xian)管理局,承擔著全(quan)市城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)和城(cheng)鄉(xiang)居民(min)醫(yi)療保險(xian)、大病保險(xian)及ba)Oxian)等經辦業(ye)務工(gong)作,管理著全(quan)市30余萬群(qun)眾(zhong)的“治病錢(qian)”“救命(ming)錢(qian)”。

2017年(nian),原(yuan)市醫(yi)療保險(xian)管理局和tuo)灤團┐搴he)作醫(yi)療管理辦公室yi)姓(xing)he),建立(li)統一的城(cheng)鄉(xiang)居民(min)醫(yi)保制(zhi)度,整合(he)後的醫(yi)療保險(xian)管理局管理的人群(qun)涉及城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)、城(cheng)鄉(xiang)居民(min)等共32萬余名參保者(zhe)。

作為(wei)湖南(nan)省典(dian)型的資源(yuan)型工(gong)業(ye)城(cheng)市xiao) 淥  泄gong)業(ye)企業(ye)眾(zhong)多。上世(shi)紀破產企業(ye)改制(zhi),涉及1.98萬職(zhi)工(gong),為(wei)維護社會穩(wen)定(ding),當時(shi)的改制(zhi)企業(ye)以極低水平(ping)一次性移ping)輝(hui)?粢yi)保金(最低者(zhe)不到一千)。此筆資金用至2015年(nian)6月底,已(yi)全(quan)部告罄(qing),城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保金剛性虧(kui)損達5千余萬元(yuan)每(mei)年(nian),截止2017年(nian)7月,短短兩(liang)年(nian)時(shi)間,基金虧(kui)損一度達1.21億,拖欠城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保定(ding)點醫(yi)院和tuo) 橐┐暌yi)保費達數月之(zhi)久,同時(shi),職(zhi)工(gong)醫(yi)藥費仍逐(zhu)年(nian)不斷(duan)增長,醫(yi)保基金風險(xian)防(fang)控壓力劇增。

危難處顯擔當,關鍵時(shi)刻敢(gan)作為(wei)。2017年(nian)7月,整合(he)後的新luan)喚熗斕及嘧用娑dui)困窘局面,不懼壓力,帶領全(quan)局zhi)剎恐zhi)工(gong)發揚“逢山開路、遇水架橋”、“辦法總比(bi)困難多”的開拓精神,深入調研(yan)、冷靜分析,組織(zhi)精干隊伍,迅(xun)速打(da)響(xiang)“開源(yuan)節流”防(fang)風險(xian)、用好用活醫(yi)保金的攻堅戰。

全(quan)力開源(yuan)擴容量

“開源(yuan)”即擴大基金總量,為(wei)維護群(qun)眾(zhong)健康提供堅實保障。為(wei)實現(xian)這一目標,冷水江醫(yi)保局著力在兩(liang)個方面狠下功夫。

一是清欠賬(zhang)、減存量。新luan)喚熗斕及嘧佣dui)醫(yi)保基金盤子進行全(quan)面摸底︰至2017年(nian)6月底,財(cai)政全(quan)額預算單位、企業(ye)單位及自收自支事luan)ye)單位,累計(ji)欠繳醫(yi)保基金14400萬元(yuan)。其(qi)中財(cai)政預算單位欠繳8900萬元(yuan)、企業(ye)和自收自支事luan)ye)單位欠繳5500萬元(yuan)。清欠勢在必行、迫在眉睫。該局由(you)主要負責人及分管領導帶頭fa) 鷲鶻曬(shai)gu)為(wei)主力軍(jun),全(quan)線下駐(zhu),深入到各欠賬(zhang)參保單位去(qu),邁開腳桿子、磨破嘴皮子,一家一家做工(gong)作,向主要負責人宣講法律法規(gui)和醫(yi)保政策,分析當前醫(yi)保基金緊(jin)張(zhang)形(xing)勢,敘說“救命(ming)錢(qian)”的重要性,采取軟磨硬cai)蕕姆絞郊岢植恍縛 骨邇飯gong)作。如閃星銻(ti)業(ye)有限公司(si),2017年(nian)正(zheng)值120周年(nian)礦(kuang)慶,因(yin)欠繳巨額醫(yi)保金,職(zhi)工(gong)的醫(yi)保個人賬(zhang)戶不能按月劃撥到位,部分退休(xiu)工(gong)人利(li)用即將(jiang)到來(lai)的礦(kuang)慶活動為(wei)契機(ji)組織(zhi)聯訪、阻工(gong)等,醫(yi)保局為(wei)緩解企業(ye)資金困難,為(wei)閃星公司(si)墊付醫(yi)保個人賬(zhang)戶資金400萬元(yuan),處理好有關矛盾,幫助該公司(si)平(ping)穩(wen)渡shai)kuang)慶,穩(wen)定(ding)了大局,閃星公司(si)深受(shou)感動,從此不hui)僨沸掄zhang),並且主動還(huai)老(lao)賬(zhang)。通(tong)過上下luan)恍xin)、以情動人、以理服人、全(quan)力奮戰,至2017年(nian)年(nian)底,該局清欠3938萬元(yuan),這個漂亮仗有效地緩解了si)藪蟺囊yi)保支付壓力。

二是提基數、擴增量。醫(yi)保繳費基數決定(ding)醫(yi)保基金總量,與(yu)婁(lou)底其(qi)它縣市區相比(bi),冷水江繳費基數明(ming)顯偏低。為(wei)此,依(yi)法依(yi)規(gui)提基數的行動全(quan)面鋪(pu)開。從2018年(nian)初起,冷水江市醫(yi)保局歷時(shi)5個月,對(dui)326家參保單位申(shen)報的參保人數和繳費基數進行詳細核實。如申(shen)報資料齊全(quan),工(gong)資基數如實申(shen)報,則馬上辦理參保登記手續(xu);如申(shen)報的工(gong)資基數高于(yu)市社平(ping)工(gong)資基數,則對(dui)參保單位進行集中審核,審批參保繳費;反之(zhi),如申(shen)報的工(gong)資基數屬市社平(ping)最低工(gong)資基數,則對(dui)參保單位的工(gong)資基數開展現(xian)場稽核。通(tong)過書面自行申(shen)報與(yu)實地稽核相結合(he)的方式,全(quan)市平(ping)均繳費基數由(you)shai)qu)的3784元(yuan)增加到4848元(yuan),人平(ping)提高1064元(yuan),此si)ju)帶來(lai)的nan)踩私 牽018年(nian)全(quan)市醫(yi)保基金總量增加2391萬元(yuan)。這兩(liang)項“開源(yuan)”舉(ju)措的nan)嗉淌凳  蒼黽右yi)保基金近七千萬元(yuan),有力緩解了緊(jin)張(zhang)的支付壓力,全(quan)市醫(yi)保基金從有可能崩潰的巨大風險(xian)中躍上了良性循環軌(gui)道,從而增強了更好地服務百姓(xing)的能力與(yu)底氣。

多方節流堵漏洞

“節流”是篇大文章,與(yu)“開源(yuan)”同等重要。為(wei)確保千辛萬苦匯聚起來(lai)的“救命(ming)錢(qian)”不輕(qing)易流失,冷水江市醫(yi)保局從內(na)控與(yu)外控兩(liang)方面同時(shi)發力,千方百計(ji)堵漏洞,讓有限的醫(yi)保資金用在刀刃上,管得更嚴、使用效果更好、惠(hui)及人群(qun)更廣。

一是整章建制(zhi)走前列。自2017年(nian)7月來(lai),該局組織(zhi)熟悉業(ye)務的精干人馬,制(zhi)定(ding)、完善各種規(gui)章制(zhi)度及征繳、審核、支付等各種業(ye)務操作流程60余例(li),編制(zhi)《冷水江市醫(yi)保局醫(yi)療生育保險(xian)經辦服務管理標準匯編》共bu)0余萬字,為(wei)制(zhi)度堵漏夯實基礎,其(qi)它兄弟單位紛紛效仿學習。

二是增多關卡強審核。該局率先(xian)在婁(lou)底乃至全(quan)省推行醫(yi)療支付“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審”機(ji)制(zhi),從原(yuan)來(lai)的“一事兩(liang)崗(gang)兩(liang)審”到對(dui)每(mei)一筆醫(yi)保支付業(ye)務都必須通(tong)過醫(yi)療審核股(gu)初審、復(fu)核結算股(gu)復(fu)審、評審小組終審再到財(cai)務審計(ji)股(gu)審計(ji),最後由(you)綜(zong)合(he)信息(xi)股(gu)確認(ren)支付,並在審核流程中xiao) 斯gu)可隨時(shi)對(dui)審核過程進行稽查稽核,增加了審核關卡,規(gui)範了基金支出。審查關口前移,審核效率不斷(duan)提升(sheng),即從初審階段起,就(jiu)全(quan)面介入把關監控,最大程度減少了個人行xing)  li)益輸送、資金流失等ren)窒xiang)。2018年(nian)通(tong)過“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審”和內(na)部稽查稽核,共拒(ju)付或扣付違規(gui)醫(yi)療費540萬元(yuan)。

三(san)是智能平(ping)台提效率。率先(xian)在全(quan)省縣級市中引入“智能審核”平(ping)台,該平(ping)台以yuan)笫菸wei)基礎,可預設(she)相關規(gui)則,能及時(shi)精準發現(xian)醫(yi)療機(ji)構重復(fu)用藥、超(chao)限定(ding)用藥、超(chao)醫(yi)院級別用藥、重復(fu)收費及超(chao)限定(ding)頻次等ren)窒xiang),既節省了大量人力、物(wu)力,又提高了堵漏效率、效果。2018年(nian),通(tong)過“智能審核”科學堵漏,共查出多種違規(gui)費用204.7萬元(yuan),均被hui)詬髟路延媒崴闃杏枰躍ju)付,此si)ju)產生的震(zhen)懾力極大,有力規(gui)範了醫(yi)療用藥行xing)  U狹巳嗣min)群(qun)眾(zhong)就(jiu)醫(yi)利(li)益。

四是二次分配嚴規(gui)矩。在“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審”、內(na)部稽查稽核和“智能審核”平(ping)台審核等內(na)控措施的基礎上,該局多次召(zhao)開班子會議反復(fu)研(yan)究,精細考量,在與(yu)定(ding)點醫(yi)療機(ji)構簽訂(ding)的《服務協議書》fa) 8條)中加入了包括(kuo)對(dui)醫(yi)院次均費用、平(ping)均住(zhu)院天數、返院率、藥佔比(bi)、個人政策自負佔比(bi)等在內(na)的10條控制(zhi)指(zhi)標,通(tong)過以上xian)zhi)標對(dui)yuan) 鬩yi)院進行量化(hua)考核,根據考核排名對(dui)所拒(ju)付和扣除的醫(yi)保基金重新進行二次分配。2018年(nian),通(tong)過量化(hua)指(zhi)標考核進行二次分配資金達2000多萬元(yuan),該筆資金不回(hui)收,用于(yu)獎勵嚴格遵(zun)守服務協議的醫(yi)療機(ji)構,使講規(gui)矩者(zhe)得實惠(hui),讓亂(luan)yi)lai)者(zhe)受(shou)懲(cheng)罰(fa),進一步規(gui)範了醫(yi)療服務行xing)  釗quan)市醫(yi)療環境(jing)呈現(xian)出公開透明(ming)、良性競爭、照章辦事的良好局面。

五(wu)是專(zhuan)項整頓砸重拳(quan)。為(wei)切實加強醫(yi)保基金監管,整頓規(gui)範醫(yi)療保障運行秩序,市醫(yi)保局雷(lei)霆出手,嚴厲打(da)擊醫(yi)療保障領域欺詐騙保行xing)  liang)年(nian)來(lai),共對(dui)全(quan)市36家定(ding)點醫(yi)療機(ji)構、112家協議零(ling)售藥店和部分報銷次數多、報銷金額較大的參保人員開展多次集中檢查、整治,追回(hui)並拒(ju)付醫(yi)保統籌基金354.8萬元(yuan),切實整治了亂(luan)象(xiang),形(xing)成(cheng)高壓態勢,增強了醫(yi)患雙方遵(zun)守醫(yi)保管理規(gui)定(ding)的自覺性,為(wei)確保醫(yi)保治理體系的健康運行提供了良好保障。

力挽(wan)狂瀾破困局,創新發展譜新篇。“開源(yuan)”“節流”等組合(he)xian) 氖凳  罾淥  幸yi)保事luan)ye)走出低谷,取得了一系列可喜成(cheng)績︰扭(niu)轉了醫(yi)保基金連年(nian)虧(kui)損局面,在保證(zheng)對(dui)yuan) 鬩yi)療機(ji)構和tuo) 橐┐瓴環?慮返耐 shi),2017年(nian),城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)基本醫(yi)療保險(xian)基金征收15300萬元(yuan),支出16200萬元(yuan),實現(xian)大幅減虧(kui);2018年(nian),城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)基本醫(yi)療保險(xian)基金征收17051萬元(yuan),支出17971萬元(yuan)(其(qi)中含支付歷年(nian)醫(yi)院應付未付款2600萬元(yuan)和當年(nian)實際支出15371萬元(yuan)),實現(xian)當年(nian)度醫(yi)保基金按實際收支略(lue)有結余的目標,有效化(hua)解了城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保基金安全(quan)風險(xian),維護了城(cheng)鎮職(zhi)工(gong)醫(yi)保基金正(zheng)常運行xiao) wei)醫(yi)保資金的嚴格監管提供了寶貴的“冷水江經驗”。(通(tong)訊dui)保呵靨叮/p>

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